@庄时利和:到底多少人有肺结节？

最近「接种疫苗后发现肺结节」的消息又上了热搜，我也收到很多关于这个问题的咨询。

肺结节是这几年经久不息的一个话题。比如几年前「江苏某银行一百多人发现肺结节」，到上个月「养宠物会不会得肺结节」，而和疫苗的关联的话题，其实去年就有了。现在大多数人已经接种了两针或者三针新冠疫苗，咱们今天就详细聊聊肺结节。

一

首先要说的是，目前没有研究证据表明接种任何一种疫苗(包括但不限新冠疫苗)会提高肺结节出现的风险，而从免疫学原理上来说，也无法找到疫苗接种和肺结节的关联。

目前国内的灭活疫苗在其他国家和地区也大量使用，包括中国郁躁的家邦、智利、阿根廷等，迄今为止已经有了大量的真实世界研究出来，在所有观测到的、有统计学意义的不良事件中，并没有提及肺结节的风险。

实际上，即便是对于肺癌患者来说，在许多国家的新冠疫苗接种指南当中，他们更应当优先接种新冠疫苗。因为他们属于新冠高危人群，一旦感染，重症和死亡的风险都高于普通人，这一点已在大量对照研究中得以证实，疫苗接种的获益远大于可能存在的风险。

二

但是，肺结节仍然是近年来受到大量关注的话题。咱们先讲一下关于肺的一些基础知识。

人一共有两个肺，左边一个右边一个。实际上两者并不对称，右肺有三个叶，而左肺有两个叶，这跟心脏的位置有关，心脏在人体靠左的地方，占据了一定的空间。不仅人如此，阿猫阿狗的肺部也都是左二右三这样的发育结构（图1）。

而肺部的最主要功能，就是换气。吸收空气中的氧气到血液当中，排出体内的二氧化碳。所以在肺部出现比较严重的问题时，患者会感觉呼吸困难。在这个过程中，最小的功能单位是肺泡，人体内大概有4-7亿个肺泡

但肺是一个内脏器官，医生很难直接观测到这些病变是啥样的、在肺的哪个位置，因此医生通过影像学的手段来检查这些问题。在肺部的影像学检查中，一个比较常用的办法的就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的组合，机器围着你绕一圈，就可以获得很多断层扫描的图片了。

三

所以，什么是肺结节？

实际上肺结节并没有一个非常统一的定义。一般认为，肺结节是指在影像学检查中直径≤ 3cm 类圆形肺部阴影。

注意，肺结节的实质上只是肺部的影像阴影，并没有对性质进行认定。肺结节就像肠息肉、乳腺结节和甲状腺结节等一样，虽然有很少一部分有恶性可能，需要临床干预，但是大部分并不需要。

在肺结节的所有指标当中，很多人最关注的就是肺结节的大小，因为这是最容易对比的一个指标。

实际上，肺结节有很多不同的类型，从影像上来说，有纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和实性结节；从病理检测结果来看，有感染引起的炎症（真菌、结核等）、非感染的肉芽肿、良性肿瘤（如错构瘤）等，只有一小部分是癌前病变和真正的恶性肿瘤，这也包括从不典型腺瘤样增生（AAH）、原位癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）到浸润腺癌（IA）等不同类型（图2）。

即便是肺腺癌I期，也完全是可以通过手术治愈的，五年生存率也超过85%。而癌前病变的生存率就更高了，在AAH、AIS及MIA阶段，经过规范治疗后五年生存率达到100%。

四

因此，如何根据准确地评估这些结节尤为重要，而评估的关键，除了大小以外，肺结节的数量、密度和形态也非常重要。

还是以磨玻璃结节为例。我们分部分实性磨玻璃结节和纯磨玻璃结节两部分。先说相对来说危险程 度比较高一点的部分实性磨玻璃结节(part-solid GGO )。

实际上很多部分实性磨玻璃结节是稳定的。根据国际上多项临床研究，经过⻓期随访，58%部分实 性磨玻璃结节没有变化，24%体积增大，18%实性成分增多（图3）。

而纯磨玻璃结节的情况会更好一些，在⻓期随访过程中，83%的纯磨玻璃结节没有变化，
9%体积增大，8%实性成分增多（图4）。

图5则是另外一个论文的结果，综合了五项不同的临床研究，比如在Kakinu***的研究当中，根据对439 名患者⻓达6年跟踪研究，这些患者的纯磨玻璃结节都在5mm以下，其中几乎90%的结节没有变化。

所以大家需要记住一点，不仅仅是看大小，肺结节的数量、密度和形态也非常重要，这些因素都和其将来的发展和演变息息相关。

五

总的来说，绝大部分肺结节都不需要立即进行特殊干预。但是话说回来，有肺结节的人们可能想的一个事情就是——有多少人和我「同病相怜」呢？

实际上，肺结节的发现比例可能比大家想的高多了。

具体数字取决于不同的研究，比如根据美国胸外科协会的数据（图6），在一些CT或X光检查中，最高可达（up to）50%的人会被检查出肺结节。

我们看一下国内的研究。

-河北的一项研究：2015年~2018年，河北医科大学第四医院对8898名体检人群进行问卷调查，检出肺结节1038例，检出率为11.67%，其中风险因素为年龄 ≥ 60 岁和有肺部疾病史；

-上海的一项研究，2016年~2017年，复旦大学附属浦东医院对5192名健康体检者进行CT扫描，发现921例肺结节，检出率为17.74%，以单发为主，以磨玻璃样结节多见；

-四川的一项研究：2018年~2019年，川北医学院附属医院对10***2名做过胸部CT健康体检者的回顾性分析，共发现肺结节2857例，男性和女性的检出率分别为27.4%和26. 8%，差异无统计学意义（图7）；

-新疆的一项研究：2019年，在新疆医科大学第一附属医院的6650名体检者，2770例检测出肺结节，检出率为41.7%。

不同地方的差异不宜横向对比，因为检测仪器的精准度和参与评估的医生有差异。但无论哪个地方的统计，我们可以发现肺结节在健康人的体检当中都是比较普遍的。

过去十年来在健康人体检中发现肺结节越来越高，主要原因就在于——检查的增多以及精度的提高。

以CT为例，以前很多都是5mm、2mm层厚的CT，现在许多大医院都有1mm甚至更薄的了（层厚越薄看得越清楚）。检测精度大大提高，再加之越来越多的CT扫描（其中还有大量的过度检查），因此导致越来越多的人查出肺结节。

在新冠大流行期间，一些地方对发热病人的CT检测非常普遍，实质上很多都是没有必要的，因为CT本身有较大辐射（这个后面具体来说），而且现在很多三四十岁普通人的体检中也加上了肺部CT检查，但是这并不符合循证医学的建议。

六

那么，到底哪些人需要做肺部CT？

当肺部CT的检测数量足够高时，我们国家可能会发现数亿有肺结节的人群，但这除了带来大量恐慌以外，还会给一些受检者造成许多实质上的伤害。

首先，肺部CT的辐射不容小觑。

CT是辐射量最大的检测之一，远高于普通的X光片。比如我们每年接受的自然本底辐射大概是3mSv，一张胸片的辐射剂量约为0.02~0.1mSv，而一次肺部CT平扫就达到了7mSv左右，相当于2~3年的自然本底辐射。因此肺部筛查通常用的低剂量CT（LDCT），辐射剂量可低于1mSv。

所以使用CT检查需要慎重，尤其是对于儿童，尽可能减少不必要的CT检查。

其次，过度的CT检查可能会导致一些不必要的手术。

即便对于一些高危肺结节，哪些需要切除，哪些可以继续观测，虽然现在有越多越多的研究或专家共识出来，但是仍然存在争议。美国预防服务工作组（USPSTF）认为符合条件的人群每年进行LDCT 筛查，相比于胸片，LDCT降低了20%的肺癌死亡率。但由于不同地区的医疗水平差异较大，很难保证不同医院都有足够高的影像检测和手术水平，而这一点在中国更加明显。

实际上这个问题已经出现在其他一些筛查手段中了，比如近几年来几乎所有体检都含有的甲状腺超声。

实际情况是由于过度检查发现了大量的甲状腺结节，其中又有很多恶性可能非常低的被手术切除了。根据2020年6月份Lancet发表的一项研究，中国87%的女性甲状腺癌病例与过度诊断有关。为了避免甲状腺癌的过度诊疗，卫健委在2022版的甲状腺癌诊疗指南中指出，不推荐对一般人群行甲状腺肿瘤的筛查。

因此，在肺结节这个问题上有两个很基本的原则：

-我们只对有必要的人群进行肺部CT检查；

-我们只对有必要的肺结节进行临床干预。

根据国内的指南，目前建议对50~74岁人群进行肺部LDCT筛查，尤其是高风险人群，比如吸烟包年数（每天吸烟的包数×吸烟年数）≥30，或者被动吸烟（与吸烟者共同生活或同室工作）≥20年。

七

而对于由于任何原因去做检查发现有肺结节的人们来说，我个人有以下一些建议：

-如上所述，绝大多数肺结节是不需要干预的，正常饮食和运动都不会影响到肺结节的变化；

-听从临床医生建议，根据结节的数量、大小、密度和形态等因素，定期复查即可，只有对高危结节才考虑临床干预；

-除了CT的影像报告以外，最好找影像科要一下原始光盘（或者U盘），这样有利于后续对比。

最后，对于预防肺结节来说，戒烟及远离二手烟，避免长时间厨房油烟接触，这两点是最重要的，尤其是对于中国女性而言。